SURAT
KUASA KHUSUS
Yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : ..............................
Umur : ..............................
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : ........................................................................,
Selanjutnya
disebut sebagai PEMBERI KUASA;
Dalam hal ini memilih
domisili hukum pada alamat kantor kuasanya sebagaimana tersebut di bawah ini,
menerangkan memberi kuasa kepada:
......................
......................
Advokat/Pengacara dan
Konsultan Hukum pada kantor hukum ................................., beralamat
di Desa Kedungwungu Blok Desa Rt. 04 Rw. 01 Kecamatan Krangkeng Kabupaten
Indramayu Jawa Barat Telp. 081947337119 email miftahhariri85@gmail.com, bertindak sendiri-sendiri maupun bersama-sama, selanjutnya disebut
sebagai PENERIMA KUASA;
--------------------------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama serta kepentiingan
Pemberi Kuasa bertindak sebagai Kuasa Hukum dalam kedudukannya sebagai PEMOHON
untuk membuat dan menandatangani Surat Permohonan Cerai Talak serta
mengajukannya ke Pengadilan Agama Indramayu, terhadap isterinya bernama DEVI
FATMAWATI BINTI MOHAMAD SIDIK, Umur 26 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta,
Alamat Blok Bakung Rt. 012 Rw. 003 Desa Tegalmulya Kecamatan Krangkeng Kabupaten Indramayu, sebagai TERMOHON;
Untuk keperluan tersebut
Penerima Kuasa diberi kewenangan
penuh untuk meghadap dan berbicara dengan pejabat yang berwenang atau di muka
Pengadilan Agama Indramayu, serta Badan-Badan Kehakiman lain atau Pejabat
/Pegawai lainnya, atau dengan pihak Badan-Badan/Kantor-Kantor swasta ataupun
perorangan , mengajukan gugatan – gugatan dan atau permohonan – permohonan yang
perlu, membuat surat permohonan, replik, kesimpulan serta menandatangani
surat-surat tersebut, mengajukan bukti-bukti surat dan saksi-saksi sehubungan dengan perkara ini, membantah atau
menyangkal hal-hal yang tidak benar, mendengarkan
dibacakannya isi putusan, membaca berkas perkara atau berkas-berkas/surat-surat
lainnya sehubungan dengan perkara ini, mempertahankan kepentingan Pemberi
Kuasa, mengajukan banding, mengajukan kasasi
minta peninjauan kembali, minta eksekusi, membalas segala perlawanan, melakukan
kompromi atau perdamaian dan menandatangani akta perdamaian dengan persetujuan
terlebih dahulu dari Pemberi Kuasa, dan pada umumnya membuat segala sesuatu
yang dianggap perlu oleh Pemberi Kuasa;
Demikian surat kuasa ini
dibuat, surat kuasa ini dibebani hak retensi dan hak substitusi;
Indramayu, 28
Juni 2018
Penerima Kuasa
MIFTAH, S.H ......................
|
Pemberi Kuasa
SYAEFULLAH BIN MAKSUM
|