FORMAT SURAT KUASA

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                     :

Jenis kelamin         :

Umur                     :

Alamat                   :

No.KTP                 :

Memberikan Kuasa Kepada :

Nama                     :

Jenis kelamin         :

Umur                     :

Pekerjaan               :

Alamat                   :

No.KTP                 :

Untuk mengurus rekomendasi kepesertaan PBI-APBD di Dinas kesehatan atas nama                       yang sedang dirawat di Rumah

Adapun persyaratan-persyaratan untuk mendapat rekomendasi tersebut telah saya buat dengan sebenarnya dan melalui prosedur yang sesuai peraturan yang berlaku jika terjadi sesuatu yangn berkaitan dengan pemberian kuasa ini, saya siap bertanggung jawab

Indramayu,

Yang memberi kuasa

Yang memberi kuasa